里親申し込み審査書

里親申し込み審査書

この度は里親候補へのご応募ありがとうございます。

当会では「人と動物が一緒に　そして幸せに暮らせる共生の仕方」を考え、それに基づき

審査を行わせていただいております。条件を明確にすることにより、再譲渡・放棄等の引渡し後の不幸を極力回避したいと思っております。このため、立ち入った内容の質問も含まれていますが、なにとぞご理解、ご協力のほど　よろしくお願い申し上げます。なお、ご記入いただきました内容は外部に漏れることはありません。全て部外秘となります。

同意いただけましたら、以下の書類にご記入の上　ｅ－メール・ファックス・郵送のいずれかの方法で　事務局あてにお送りください。

ご住所	〒　　　－
お名前	（ふりがな：　　　　　　　　　　）
電話番号	（自宅）
	（Ｆａｘ）
	（携帯）
メールアドレス

質問　１．応募の理由　（該当するものに○をしてください。複数回答可）

　　　　ａ．好きな犬種がいたから　

　　　　ｂ．可哀想だから　

　　　　ｃ．以前から保護犬を引き取りたいと考えていたから

　　　　ｄ．純血種だから

　　　　ｅ．血統書付きもいると聞いたから

　　　　ｆ．ちょうど、新しい犬を迎えようと思っていたから

　　　　ｇ．なんとなく

　　　　ｈ．その他（具体的に書いて下さい）

質問　２．家族構成と年齢

　　　　ａ．大人　　人、　子供　　人　

ｂ．年齢（大人は何歳の方ですか	、　　、　　、　　、　　、　　）
（子供は何歳の方ですか	、　　、　　、　　、　　、　　）

質問　３．家族全員の同意は得られていますか　　（　はい　　いいえ　）

質問　４．先住動物の有無を教えて下さい。

　　　　ａ．先住動物がいる　　　種類　　　犬・ネコ・その他（　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　性別　　　オス　メス　　

　　　　　　　　　　　　　　　　年齢　　　　　　才　

　　　　ｂ．先住動物がいない

ⅰ．今までに犬を飼ったことがある

（犬種		、飼育時期	年　～　　　　年）
（室内飼い　屋外飼い）
（その他：	）

ⅱ．今までに犬を飼ったことが無い

質問　５．予定飼育場所　　　

　　　　ａ．室内飼い　　ⅰ．　家中フリー

　　　　　　　　　　　　ⅱ．　決められた場所で　（具体的に：　　　　　　　　　）

　　　　ｂ．屋外飼い　　ⅰ．　庭に放して

　　　　　　　　　　　　ⅱ．　繋いで

　　　　ｃ．その他　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

質問　６．主に犬の世話をすることになるのは誰ですか？　（　　　　　　　　　　　）

質問　７．犬の世話をする方は、毎日の散歩・食事・看護等の責任をきちんと行えますか？

　　　　　（　はい　　いいえ　）

質問　８．家族の協力は得られますか？　　　（　はい　　いいえ　）

質問　９．飼育にかかる費用は　「食餌代以外に」狂犬病予防接種・ワクチン・フィラリ・ア予防薬・ノミ、ダニ予防薬等、基本医療費だけでも　年間３万円～５万円かかりますが、（犬の大きさにもよります）出費は予定なさっていますか？

　　　　　（　はい　　いいえ　）

質問１０．今回の保護犬は、これまでの飼育環境を考えると　最低１０日～二週間は、人がついていたほうが家庭に順応しやすいと考えています。その手配は可能でしょうか？　　　　（　はい　　いいえ　）

質問１１．引き取られた後、（質問１０．の期間を過ぎてから）、長時間のお留守番はありますか？

　　　　　ａ．留守番がある　（　毎日　　その他：　　　　　　　　　　　　　）

だいたい　　　時　～　　　時　くらいまで　）

　　　　　ｂ．留守番はあまりない

質問１２．お住まいが賃貸契約や集合住宅の場合、動物の飼育は許可されていますか？

　　　　　ａ．飼育可　（引渡し時に飼育規約のコピーを提出していただくきます）

　　　　　ｂ．飼育条件付　（条件を具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　）

質問１３．引渡し後の安否確認等にご協力いただけますか？　（　はい　　いいえ　）

質問１４・当会では無計画あるいは安易な繁殖による遺伝疾患・放棄・遺棄・処分防止やストレス・病気予防の観点から　保護動物に対して避妊・去勢の実施をお願いしています。ご賛同いただいた上で、確実に実施していただけますか？（事前にこちらで行うよう依頼があった場合、手術費用等は里親さんへの請求になりますが　よろしいですか？）

　　　　　（　同意する　　同意出来ない　）

質問１５．犬種・性別などのご要望をお聞かせください。（内容によってはご要望に添えない場合もあります）

第一希望：
第二希望：
第三希望：

質問１６．今回この保護犬を迎えていただくにあたり　どのような生活を送っていきたいと考えているのか、その子があなたやご家族にとって、どのような存在になるのかをお聞かせください。

質問１７．以下のことを確認してください。（放棄の理由として多いものです。）このようなことは　ないでしょうか？これらの変化をある程度予測した上で、一時的な感情ではなく、これからの長い共同生活を「家族」としてすごせますか？

　　　　　（　はい　　いいえ　）

　　　　ａ．転勤の可能性を考慮してください

　　　　　　「転勤先､社宅などに連れて行けない」

　　　　　　「家族の単身赴任で世話をする人がいなくなった」

　　　　　　「経済的に飼育できなくなった」など　

　　　　ｂ．引越し・新築などによる居住環境の変化を考慮してください

　　　　　　「新築した家に傷をつけられるのは嫌だ」

　　　　　　「住宅ローンを払わなければならなくなったので飼育できない」

　　　　　　「引越し先がペット不可で、実家の庭に繋ぎ飼いしたら無駄吠えする」など　

　　　　ｃ．出産・家族のアレルギー・喘息などを考慮してください

　　　　　　「赤ちゃんが生れるので手放したい」

　　　　　　「子供に喘息がある」

　　　　　　「育児に時間がかかって世話ができない」など

　　　　ｄ．結婚・受験・進学・ご両親との同居・お年よりの介護などを考慮して下さい

ご協力ありがとうございました。