保護犬に対する望ましい検査
| 様 | ちゃん | （およそ） 歳 | 性別 |
| 診察日 | 年 月 日 | ||
| 体重 kg | 体温 ℃ | 脈拍数 /分 | |
| 1:全身症状 | 2:被毛･皮膚 | 3:目 | 5:口腔 |
| □正常 | □正常 | □正常 | □正常 |
| □反応が悪い | □乾燥、鱗屑 | □視覚異常 | □口臭 |
| □元気消失・沈うつ | □油性脂漏 | □分泌物 | □歯列異常 |
| □虚脱 | □元気消失 | □赤色 | □歯のぐらつき |
| □削痩 | □被毛粗剛 | □白濁 | □歯石 |
| □肥満 | □脱毛、抜け毛 | □白内障 | □歯肉炎 |
| □黄疸 | □腫瘤 | □牛眼 | □口内炎 |
| □脱水 | □外部寄生虫 | □眼瞼の異常 | □潰瘍 |
| □CRT異常 秒 | □そう痒 | □腫瘤 | □舌の異常 |
| □可視粘膜蒼白 | □皮疹 | □その他 | □その他 |
| □その他 | □その他 | ||
| 6:鼻腔/咽喉/頚部 | 7:四肢 | 8:心臓 | 10:腹腔 |
| □正常 | □正常 | □正常 | □正常 |
| □鼻分泌物 | □跛行 | □頚静脈怒張 | □腹部膨大 |
| □鼻腔狭窄 | □関節痛/こわばり | □心臓触診異常 | □圧痛/自発痛 |
| □顔面非対称/変形 | □神経学的異常 | □心拍数異常 | □腹腔内腫瘤 |
| □扁桃炎 | □靭帯損傷 | □心音微弱 | □腹水 |
| □咽喉炎 | □腫瘤 | □心雑音 | □その他 |
| □気管圧迫発咳 | □爪の異常 | □不整脈 | |
| □下顎リンパ節腫大 | □趾間/肢端の異常 | □その他 | |
| □下顎部腫瘤 | □その他 | ||
| □その他 | |||
| 11:消化器系 | 12:泌尿器系 | 13:リンパ節 | 15:その他特記事項 |
| □正常 | □正常 | □触診で正常 | |
| □蠕動運動音異常 | □前立腺肥大 | □腫大 | |
| □便の異常（下痢/宿便） | □排尿異常 | □全身性の腫大 | |
| □嘔吐/嘔吐動作 | □外陰部腫脹 | ||
| □寄生虫（虫体/片節） | □陰部分泌液 | 14:神経系 | |
| □ガス貯留 | □肛門周囲の異常 | □正常 | |
| □その他 | □精巣腫大 | □沈うつ | |
| □陰睾 | □発作 | ||
| □その他 | □攻撃性 | ||
| □その他 | |||
| 血液検査 | 血液性化学検査 | フィラリア抗原検査 | |
| Ht | TP | Ca | ( ） mf ( ) |
| RBC | Fib | P | |
| WBC | II | T-Cho | 糞便検査 |
| St | TG | 直接法 （ ） 間接法 （ ） |
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| Seg | Na | ||
| Lym | K | ||
| Mon | Cl | ||
| Eos | |||
| Other | 診療施設名 | ||
| 塗沫所見 | |||
| 診療獣医師名 | |||