里親同意書

里　親　同　意　書
2004年月日

_________________________様を　　
Ｎｏ．_______　　　　　　　
犬種　　イングリッシュコッカースパニエル　　
名前_______________の里親として認定させていただきました。

つきましては　　　　様（以下、甲とする）と、「ECSRN」（以下、乙とする）の間で
当同意書をかわした後、「里親決定」とさせていただきます。
同意書は二部作成し、甲乙それぞれが一部ずつ保管するものといたします。

甲は乙にたいして、以下の義務を負うことといたします。
1.　甲は、該当する犬と最期まで幸せに暮らして下さい。
2.　甲は、万一飼育できない状況になったときは、乙にご連絡下さい。
3. 甲は、住所の変更があったときには、乙にお知らせ下さい。

補足1．不定期ではありますが、こちらから連絡をさせていただくことがあります。
ご自分のほかに、連絡先になってくださる方のお名前と住所・電話番号を教えて下さい。
（ご両親・ご兄弟さま、およびプロジェクトのスタッフなど）

住所〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　続柄：　　　　

以上の内容に同意する。

（甲）住所　　〒
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　○印
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（乙）住所　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　E C S R N 　　（http://ecsrn.com）　　　
ボードメンバー　 ○印　
電話　